附件5

科技投融资需求征集表

单位信息
单位名称
社会统一信用代码
联系人
联系电话（手机）
注册所在地
是否在国家/省级高新区内	○是 （高新区名称）

○否
所属行业
技术领域
所属我省重点发展产业领域
注册资本金

（万元）
上一年度营业总收入（万元）
人员总数 （人）
高新技术企业	○是 ○否	科技型中小企业	○是 ○否
融资需求信息
项目名称
关联项目类别	（（信息系统勾选）
填报人姓名
填报人手机
填报人邮箱
填报日期
融资总需求（万元）
融资渠道	□银行融资

□股权融资

□资本市场融资
融资需求情况
可提供的抵押物（含企业和股东个人）

银行渠道融资	融资需求（万元）
资金用途	□补充流动资金 □购建固定资产

□其他（请注明）_________
希望采取的担保方式	□抵押（房产抵押、土地抵押）

□质押（存单质押、股权质押、应收账款质押）

□保证（担保公司担保、公司担保、自然人担保）

□信用
希望资金到位时间	○1个月内 ○3个月内 ○6个月内
股权融资	融资需求（万元）
占全部股权比例（%）
希望资金到位时间	○3个月内 ○6个月内 ○12个月内
资本市场融资	是否有上市/挂牌计划	○是 ○否
若有上市/挂牌计划，拟启动时间	○1年内 ○3年内 ○5年内
其他服务需求	□科技保险服务

□股权激励方案辅导培训 □上市辅导挂牌培训 □并购辅导培训

□商业计划书及融资计划辅导 □财税辅导及培训

□其他
是是否同意推荐到合作金融机构	○是：省科技厅合作的金融机构均可推荐。

○是：意向 。（金融机构名称）

○否。
注：合作金融机构包括与省科技厅合作的银行、保险、担保以及创业投资机构。