附件4

科技创新需求征集表

单位信息
单位名称
社会统一信用代码
联系人
联系电话
注册所在地
是否在国家/省级高新区内	○是 （高新区名称）

○否
所属行业
技术领域
所属我省重点发展产业领域
上一年度

营业总收入（万元）
上年度研发投入 （万元）
人员总数 （人）
高新技术企业	○是 ○否	科技型中小企业	○是 ○否
项目名称
关联项目类别	（信息系统勾选）
填报人姓名
填报人手机
填报日期
科技创新需求情况说明	需求类别	□技术研发

□产品研发

□技术改造

(技术配套

(科技成果转化

(人才引进与培养

(科技创新平台建设

(政府立项支持

(其他
需求

内容	（对需求内容进行概述，500字以内）

现有

基础	（已经开展的工作、所处阶段、前期投入资金和人力、平台建设、人才培养及等）

产学研合作需求及希望政府支持情况	简要

描述	（希望与哪类高校、科研院所、企业开展合作，或共建创新载体，以及对人才、专家及团队所属领域和水平的要求、希望政府部门如何支持、成果转化需求、科技招商引资引智需求等）

其他需求	(研发费用加计扣除 □知识产权及标准服务 □检验检测

□咨询服务 (融资需求 (高企服务 □其他
其它信息
同意接受

专家服务	○是

○否